Herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen auf das Strengste der ärztlichen Schweigepflicht.

Bitte dieses Feld nicht ausfüllen:

Patientendaten

Patient Männlich Weiblich Divers

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Ort:

E-Mail:

Telefon (privat):

Telefon (geschäftlich):

Telefon (mobil):

Krankenkasse / Versicherung: Gesetzlich Privat Beihilfe Zahnzusatzversicherung Familienversichert bei (Name, Vorname, Geburtsdatum): Pflegegrad: Ja Nein

Beruf:

Arbeitgeber:

Hausarzt (Name, Anschrift, Tel.):

Gesundheit

Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung? Ja Nein Wenn ja, wegen welcher Erkrankung? Wurden bei Ihnen Operationen durchgeführt? Ja Nein Wenn ja, welche Operationen? Haben Sie künstliche Gelenke? Ja Nein Medikamente: Haben Sie jemals Bisphosphonate eingenommen? (für eine Krebstherapie oder gegen Osteoporose) Ja Nein

Allergien

Latex Penicillin Zahnärztliche Betäubung Weitere:

Vorerkrankungen

Herz-/Kreislauf Herzschwäche (Insuffizienz): Ja Nein Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmie): Ja Nein Angina pectoris: Ja Nein Herzinfarkt: Ja Nein Schlaganfall/Thrombose/Embolien: Ja Nein Bluthochdruck: Ja Nein Niedriger Blutdruck: Ja Nein Ohnmachtsanfälle: Ja Nein Gerinnungshemmende Medikamente: Ja Nein

Stoffwechselerkrankungen Zuckerkrankheit (Diabetes): Ja Nein Magen-Darmerkrankungen: Ja Nein Schilddrüsenerkrankungen: Ja Nein Osteoporose: Ja Nein Rheuma: Ja Nein Glaukom: Ja Nein

Atemwegserkrankungen Chronische Atemwegserkrankungen: Ja Nein Asthma: Ja Nein

Erkrankungen des Nervensystems Epilepsie/Krämpfe: Ja Nein Depressionen: Ja Nein

Bluterkrankungen Blutungsneigung/Gerinnungsstörung: Ja Nein Anämie: Ja Nein

Infektionskrankheiten Leberentzündungen/Gelbsucht (Hepatitis): Ja Nein Tuberkulose: Ja Nein HIV-positiv: Ja Nein

Weitere Angaben Rauchen Sie? Ja Nein Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag: Alkoholabhängigkeit: Ja Nein Drogenkonsum: Ja Nein

Röntgen Wurden Sie im letzten Jahr im Kopf-/Kiefer-/Zahnbereich geröntgt? Ja Nein

Schwangerschaft Schwanger? Ja Nein Wenn ja, welcher Monat:

Weitere nicht aufgeführte Erkrankungen

Recall / Terminerinnerung

Um Ihre Zahngesundheit zu fördern und um Ihren erhöhten Zuschuss der Krankenkasse bei Zahnersatz, zu sichern, würden wir Sie gerne regemäßig an eine Terminvereinbarung für Ihre zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung erinnern.

Erinnerung an Vorsorgeuntersuchung gewünscht? Ja Nein Terminerinnerung per: SMS Postkarte

Fragen zur Zahngesundheit

Sind Sie zufrieden mit Ihrer Zahnfarbe? Ja Nein Stören Sie Zahnverfärbungen (z. B. durch Tee, Kaffee, Rotwein)? Ja Nein Sind Sie zufrieden mit Ihrer Zahnstellung? Ja Nein Leiden Sie unter Kopfschmerzen oder Nackenverspannungen? Ja Nein Schnarchen Sie? Leiden Sie oder Ihr Partner darunter? Ja Nein Leiden Sie unter Mundgeruch? Ja Nein Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? Ja Nein Sind Sie zufrieden mit Ihrem Zahnersatz? Ja Nein Sind Sie mit dem Halt Ihres Zahnersatzes zufrieden? Ja Nein Haben Sie Angst während der Behandlung? Ja Nein Wünschen Sie ausschließlich eine zweite Meinung? Ja Nein Weitere hier nicht aufgeführte Fragen oder Beratungswünsche? Ja Nein

Datenschutz (gemäß Art. 9 Abs. 2 DSGVO)

Ich willige ein, dass mein behandelnder Zahnarzt/Zahnärzte im Rahmen der Behandlung meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der Dokumentation und der weiteren Behandlung erfassen, bearbeiten und speichern darf. Außerdem willige ich ein, dass für den Zweck der Behandlung notwendige medizinische Daten an das von uns beauftragte Dentallabor zur Erfüllung des Behandlungsvertrags übermittelt werden dürfen. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit, auf schriftlichen Antrag, unentgeltlich Auskunft über die personenbezogenen Daten, die über mich gespeichert wurden, erhalten kann. Zusätzlich habe ich das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, Sperrung, Löschung meiner medizinischen Daten, soweit keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen oder andere Gesetze entgegenstehen.

Ich willige ein Ich willige nicht ein

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Internet Bekannte Wer hat uns empfohlen? Unterschrift:

Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Bitte teilen Sie uns Änderungen der obigen Angaben mit.

Welcome to our practice!

Before we discuss your dental needs in detail, we require your personal details and information about your general health. This is important for appropriate and safe treatment. All information is strictly subject to medical confidentiality.

Please do not fill out this field:

Patient details

Patient Male Female Diverse

Last name:

First name:

Date of birth:

Street / No.:

ZIP / City:

Email:

Phone (home):

Phone (work):

Phone (mobile):

Health insurance: Statutory Private Aid (Beihilfe) Supplementary dental insurance Family insured (name, first name, date of birth): Assessed care level: Yes No

Occupation:

Employer:

General practitioner (name, address, phone):

Health

Are you currently under medical treatment? Yes No If yes, for which condition? Have you undergone any surgeries? Yes No If yes, which surgeries? Do you have artificial joints? Yes No Medications: Have you ever taken bisphosphonates? (for cancer therapy or against osteoporosis) Yes No

Allergies

Latex Penicillin Dental anesthesia Other:

Previous conditions

Cardiovascular Heart failure (insufficiency): Yes No Irregular heartbeat (arrhythmia): Yes No Angina pectoris: Yes No Myocardial infarction: Yes No Stroke/thrombosis/embolisms: Yes No High blood pressure: Yes No Low blood pressure: Yes No Fainting spells: Yes No Anticoagulant medication: Yes No

Metabolic diseases Diabetes: Yes No Gastrointestinal diseases: Yes No Thyroid diseases: Yes No Osteoporosis: Yes No Rheumatism: Yes No Glaucoma: Yes No

Respiratory diseases Chronic respiratory diseases: Yes No Asthma: Yes No

Nervous system diseases Epilepsy/convulsions: Yes No Depression: Yes No

Blood disorders Bleeding tendency/coagulation disorder: Yes No Anemia: Yes No

Infectious diseases Hepatitis (liver inflammation/jaundice): Yes No Tuberculosis: Yes No HIV positive: Yes No

Additional information Do you smoke? Yes No If yes, how many cigarettes per day: Alcohol dependence: Yes No Drug use: Yes No

X-ray Have you been x-rayed in the head/jaw/teeth area in the last year? Yes No

Pregnancy Pregnant? Yes No If yes, which month:

Other conditions not listed

Recall / appointment reminder

To promote your dental health and secure your increased health insurance subsidy for dentures, we would like to regularly remind you to schedule your routine dental check-up.

Would you like to receive reminders for check-ups? Yes No Reminder by: SMS Postcard

Questions about dental health

Are you satisfied with your tooth color? Yes No Do stains (e.g., from tea, coffee, red wine) bother you? Yes No Are you satisfied with the position of your teeth? Yes No Do you suffer from headaches or neck tension? Yes No Do you snore? Do you or your partner suffer from it? Yes No Do you suffer from bad breath? Yes No Do your gums bleed? Yes No Are you satisfied with your dentures? Yes No Are you satisfied with the stability of your dentures? Yes No Are you anxious during treatment? Yes No Do you only want a second opinion? Yes No Any other questions or counseling requests not listed here? Yes No

Data protection (pursuant to Art. 9(2) GDPR)

I consent that my treating dentist(s) may collect, process, and store my treatment data and findings for documentation and further treatment. I also consent that medical data necessary for the treatment may be transmitted to the dental laboratory commissioned by us to fulfill the treatment contract. I am aware that I can request information free of charge at any time, in writing, about the personal data stored about me. In addition, I have the right to correct incorrect data, restrict processing, or delete my medical data, provided there are no statutory retention periods or other legal obligations to the contrary.

I consent I do not consent

How did you hear about us? Internet Friends/Acquaintances Who recommended us? Signature:

Thank you for your cooperation! Please inform us of any changes to the above information.